ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 8 апреля 2015 г. № 249-о

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ
НА ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
(ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа департамента здравоохранения Приморского края
от 13.08.2015 № 645-о)


В соответствии с Федеральным законом 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", постановлением Администрации Приморского края от 29 января 2015 г. № 22-па "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", информационно-методическим письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 № 15-4/340-09 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году", в целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи женщинам приказываю:
1. Утвердить Порядок направления и отбора пациентов на вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение) за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования в Приморском крае.
2. Создать комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО при департаменте здравоохранения Приморского края.
3. Главному врачу ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (Березкин):

2.1 обеспечить прием, учет и регистрацию пакета документов на оказание медицинской помощи ЭКО за счет средств фонда обязательного медицинского страхования;
2.2 обеспечить оказание медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных патологий за счет средств фонда обязательного медицинского страхования согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29 декабря 2014 г. № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы".
4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на главного специалиста-эксперта департамента здравоохранения Шутка Е.В.

И.о. директора департамента
А.В.КУЗЬМИН





Утвержден
приказом
ДЗПК
от 08.04.2015 № 249-о

ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В
РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКО)

1. Настоящий Порядок определяет правила направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО, в медицинские организации, выполняющие ЭКО и участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.
2. Основанием для направления пациента в медицинскую организацию для выполнения процедуры ЭКО является решение Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО (приложение 1).
3. Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию ДЗПК осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н "Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
Для направления на комиссию департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО необходимо предоставить следующие документы:
1). Выписка из медицинской документации.
В выписке должны быть указаны Ф.И.О. пациентки, возраст, адрес проживания и контактный телефон, данные анамнеза, отражающего этапы и методы лечения бесплодия, результаты обследования супругов, диагноз с кодом МКБ-10, показания для проведения ЭКО.
Выписка должна быть оформлена на бланке медицинской организации, направляющей пациентку на ЭКО, заверена подписью и личной печатью лечащего врача, подписью руководителя медицинской организации.
К выписке должны быть приложены документы:
- направление медицинской организации на проведение ЭКО по ОМС;
- копия действующего полиса ОМС, СНИЛС;
- копия паспорта;
- заявление на согласие на обработку персональных данных (приложение 2).
Документы предоставляются в ГАУЗ ККЦ СВМП каб. 1006 секретарю комиссии Мотченко А.А. во вторник или в четверг с 13-00 до 16-00.
4. Заседания комиссии проводятся еженедельно (вторник 14-00).
Срок подготовки решения Комиссии ДЗПК о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Департамент комплекта документов.
5. Решение Комиссии ДЗПК оформляется протоколом (приложение 3), содержащим следующее заключение:
а) "ЭКО по ОМС показано, объем и сроки обследования соответствуют требованиям. Пациентка включена в лист ожидания".
б) "ЭКО по ОМС показано, но необходимо дополнительное обследование или лечение".
При этом указывается объем обследования и план необходимого лечения. Пакет документов возвращается.
в) "ЭКО по ОМС не показано, т.к. необходимо использовать вспомогательные репродуктивные технологии, которые не входят в базовую территориальную программу ОМС. Рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии соответствующие группе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) № 5 раздела II Программы госгарантий, либо другие виды ВРТ".
Далее медицинская организация, в которой наблюдается пациентка, направляет документы в департамент здравоохранения Приморского края на получение квоты ВМП с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, не включенных в базовую программу ОМС в соответствие с приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930-н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной медицинской системы".
г) "ЭКО не показано, обоснование".
6. Направление пациентов, проживающих на территории Приморского края, на ЭКО осуществляется в соответствии с листами ожидания, которые формируются комиссией ДЗПК.
Электронная версия листа ожидания с указанием шифра пациента без персональных данных размещается на сайте департамента здравоохранения.
7. Бланк направления для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС выдается комиссией ДЗПК (приложение 4).
8. При включении в цикл ЭКО медицинская организация, проводящая ЭКО, направляет в департамент здравоохранения Приморского края Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО (Приложение 5). На основании данного документа пациент исключается из листа ожидания.

8. Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО, не предусмотренных базовой программой ОМС (использование донорских ооцитов, донорской спермы, криоконсервация половых клеток и эмбрионов), производится дополнительно за счет личных средств, либо других источников финансирования.
9. По окончании программы ЭКО пациентке выдается выписка, в которой отражаются результаты проведения ЭКО.
10. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, сведения о выбранных ими медицинских организациях, количестве пациентов, повторно включенных в лист ожидания, в течение 5 дней после подписания протокола передаются в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС.
11. При отсутствии беременности после проведения ЭКО пациент повторно включается в лист ожидания при условии соблюдения очередности.





Приложение 1
к настоящему Порядку

СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа департамента здравоохранения Приморского края
от 13.08.2015 № 645-о)

1.
Шутка Евгения Владиславовна
Председатель комиссии, главный акушер-гинеколог ДЗПК
2.
Мотченко Анастасия Анатольевна
Секретарь комиссии
Члены комиссии
3.
Маринченко Светлана Владимировна
Заместитель главного врача по лечебной работе ГАУЗ ККЦ СВМП
4.
Марухно Наталья Ивановна
Заместитель главного врача по хирургии ГАУЗ ККЦ СВМП
5.
Щербавская Эльвира Анатольевна
Зав. отделением ЭКО
6.
Слепченко Екатерина Сергеевна
Врач акушер-гинеколог ГАУЗ ККЦ СВМП
7.
Зинченко Светлана Прокопьевна
Врач акушер-гинеколог ГАУЗ ККЦ СВМП
8.
Рыбалкина Валентина Николаевна
Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП
9.
Тихомирова Валерия Юрьевна
Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП

Решение комиссии считается легитимным при наличии подписей не менее 5 членов комиссии.





Приложение 2
к настоящему Порядку

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие департаменту здравоохранения Приморского края на обработку
и использование моих персональных данных с целью организации оказания
первичной специализированной медико-санитарной помощи (ЭКО) и подтверждаю,
что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие распространяется на следующую информацию:
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Данные документа, удостоверяющего личность _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
5. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования гражданки
___________________________________________________________________________
6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) __________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласна (нужное подчеркнуть). Срок
действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента __________/________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы

гражданина (гражданки)
___________________________________________________________________________
зарегистрированы
(N) _______________________________________________________________________

Принял _______________________ _____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы
гражданки _________________________________________________________________

№ Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств
ОМС _______________________
Принял _______________________ _____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)





Приложение 3
к настоящему Порядку

ПРОТОКОЛ № _
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
НА ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС

Комиссия рассмотрела медицинские документы:
Дата ___________

Ф.И.О. (дата рождения)


Место жительства

Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)



Контактный телефон

СНИЛС (при наличии)

Страховой полис (серия, N, страховая компания)
серия

номер


Диагноз (основной)

Приняла решение (нужное подчеркнуть)
направить на ЭКО за счет средств ОМС, направить на дообследование, отказать, направить на ЭКО в рамках ВМП
Код по МКБ 10

Шифр пациентки

Направившее ЛПУ

ЛПУ по проведению ЭКО за счет средств ОМС


Состав комиссии:





Приложение 4
к настоящему Порядку

НАПРАВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
№ _______ от "___" ______________ 201 г.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения)
Паспорт № ________________ Выдан __________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
___________________________________________________________________________
(полис ОМС)
___________________________________________________________________________
(СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
N
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)

ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской
помощи", г. Владивосток, ул. Уборевича, 30/37
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Департамент здравоохранения Приморского края
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)

ул. Морская, 2, г. Владивосток, 690007;
телефон: (423) 241-34-67, 241-35-14,
факс: (423) 241-28-94, E-mail: dza@primorsky.ru
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О должностного лица) (должность)





Приложение 5

СВЕДЕНИЯ
О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ВЫПОЛНИВШЕЙ ПРОЦЕДУРУ ЭКО
ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
№ ОТ "____" ___________ 20 Г.
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО

___________________ ___________________ ___________________
Шифр пациента Дата рождения Возраст

Дата проведения ЭКО __________________
Результат лечения ____________________

Руководитель медицинской организации _________________________________ М.П.


------------------------------------------------------------------