ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 5 октября 2015 г. № 858-о

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Во исполнение Указа Президента РФ от 01.06.2012 № 761 "О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 гг.", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", письма Федеральной службы Роспотребнадзора от 04.07.2013 № 01/7570-13-32 "О мерах по противодействию распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" и в связи с напряженной эпидемической ситуацией по ВИЧ-инфекции в крае, низкими индикативными показателями по химиопрофилактике перинатальной ВИЧ-инфекции приказываю:
1. Принять к сведению состояние проблемы перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Приморском крае (приложение № 1).
2. Утвердить алгоритм действий врача при положительном результате на антитела к ВИЧ в реакции ИФА при исследовании проб крови беременной женщины на ВИЧ-инфекцию (приложение № 2).
3. Руководителям медицинских организаций:
3.1. Взять под личный контроль исполнение:
- Указа Президента РФ от 01.06.2012 № 761 "О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 гг.";
- Приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)";
- Приказа Министерства здравоохранения РФ от 05.05.1999 № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста";
- Приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.06.2001 № 389 "О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи";
- Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2012 № 543н (ред. от 23.06.2015) "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 № 24726);
- приказа департамента здравоохранения Приморского края от 16.07.2013 № 684-о "Об оказании медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" ВИЧ-инфицированным и профилактике перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции в Приморском крае";

- приказа департамента здравоохранения Приморского края от 23.12.2014 № 1176-о "Об оказании медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" ВИЧ-инфицированным и профилактике перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции в Приморском крае".
Срок - постоянно.
3.2. Обеспечить внедрение клинических рекомендаций (протокола лечения) по применению антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (утверждено Министерством здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2015 № 15-4/10/2-2661 (приложение № 3).
3.3. Организовать анализ проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в медицинской организации 1 раз в 6 месяцев.
Срок - постоянно.
3.4. Обеспечить неснижаемый запас в акушерских стационарах экспресс-тестов на ВИЧ и антиретровирусных препаратов для экстренной химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции.
Срок - постоянно.
3.5. Обеспечить обязательный охват беременных женщин, живущих с ВИЧ, наблюдением в женских консультациях, своевременное направление ВИЧ-инфицированных беременных женщин на консультацию в ГБУЗ "Краевая клиническая больница № 2" (Центр СПИД).
Срок - постоянно.
3.6. Обеспечить:
- обязательное ежегодное консультирование врачами акушерами-гинекологами женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации, имеющих социально значимые заболевания (инфекции, передаваемые половым путем, психические расстройства, алкоголизм и наркоманию, туберкулез) для проведения контрацепции;
- 100% консультирование ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих на прикрепленной территории, у врача акушера-гинеколога по профилактике непланируемой беременности;
- 100% охват женщин, живущих с ВИЧ, постабортной и послеродовой реабилитацией и контрацепцией, обратив особое внимание на больных с социально значимыми заболеваниями.
Срок - постоянно.
4. Учесть, что при отказе родителей от проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции ребенку:
4.1. Оформляется письменный отказ от медицинского вмешательства;

4.2. Создается комиссия в составе членов врачебной комиссии медицинской организации, инспектора по делам несовершеннолетних, представителя органа опеки и попечительства (на основании ст. 20, ч. 9 ФЗ-323 РФ от 21 ноября 2011 года, ст. 122 УК РФ от 01.01.1997) для решения вопроса об изъятии ребенка из семьи в связи с угрозой жизни.
5. Главным врачам КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 1", ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр", КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом № 3", КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4", КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница", КГБУЗ "Находкинская городская больница", КГБУЗ "Артемовский родильный дом", ГБУЗ "Госпиталь ветеранов войн":
- принять исчерпывающие меры для устранения неудовлетворительной работы женской консультации по профилактике перинатальной ВИЧ-инфекции;
- о принятых мерах по устранению инфицирования детей от ВИЧ-инфицированных матерей ВИЧ предоставить к 15.10.2015.
6. Главному врачу ГБУЗ ККБ № 2 (Центр СПИД) обеспечить оказание методической помощи лечебно-профилактическим учреждением края по профилактике перинатальной ВИЧ-инфекции.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям департамента здравоохранения Приморского края Е.М. Ибрагимову.

Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН





Приложение 1

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

За весь период регистрации ВИЧ-инфекции на 01.08.2015 в Приморском крае родилось 1258 детей от ВИЧ-инфицированных матерей.
С 1989 г. по 01.08.2015 в Приморском крае ВИЧ-инфекция выявлена у 239 детей (на момент выявления), в т.ч. диагноз: "Перинатальная ВИЧ-инфекция" установлен у 90 детей.
Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, показал, что удельный вес детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в Приморском крае составил 3,2% в 2015 г. (2014 г. - 3,0%), в то время как показатель Российской Федерации в 2014 г. составил 3%.
В 2015 г. трем новорожденным выставлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции (в 2-х случаях не обследован половой партнер беременной: КГБУЗ "Спасская городская поликлиника", КГБУЗ "Артемовский родильный дом", в 1-м случае позднее начало антиретровирусной терапии по причине поздней постановки на учет по беременности КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница").
Удельный вес вертикального пути передачи ВИЧ из зарегистрированных 12954 ВИЧ-инфицированных в Приморском крае составляет на 01.08.2015 - 0,69%.
За 7 мес. 2015 г. из 92 новорожденных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, получили профилактику перинатальной ВИЧ-инфекции 89 детей (96,7%).
Трое новорожденных не получили химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-инфекции: в 1-м случае из-за отказа матери от ее проведения, в 2-х случаях выявлены нарушения в действиях медицинских работников (ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр", КГБУЗ "Артемовский родильный дом").

В программу профилактики заражения ВИЧ-инфекцией новорожденных за 7 мес. 2045 г. включено 84 беременных 92,3%.
Трехэтапную химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-инфекции получили 68 пар мать-ребенок (74,7%).
За 7 месяцев 2015 года по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. снижен удельный вес ВИЧ+ беременных, включенных в программу профилактики заражения ВИЧ-инфекцией новорожденных на 3,8% (2014 г. - 96,1%, 2015 г. - 92,3%), также снизилось количество пар мать-ребенок, получивших трехэтапную химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-инфекции на 13,7% (2014 г. - 88,4%, 2015 г. - 74,7%).
На протяжении беременности и в родах химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-инфекции не проведена 23 женщинам (25,2% - от 91 родов), в т.ч. в 7 случаях женщины не получили химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-инфекции вообще.
Анализ 23 случаев непроведения трехэтапной химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции показал, что в 43,4% (10 случаев) женщины не наблюдались по беременности в женской консультации (женская консультация ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" - 5 случаев, женская консультация КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4" - 2 сл.; женская консультация КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом № 3", женская консультация КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 1", поликлиника КГБУЗ "Госпиталь ветеранов войн" - по 1 сл.), в 30,4% (7 из 23) случаях женщины являлись потребителями ПАВ.
Беременность у данных женщин не планируемая, в 30,4% (у 7 женщин) зарегистрированы повторные роды, при том, что в 6 случаях из 7 ВИЧ-инфицированным женщинам не проведена послеродовая контрацепция после предыдущих родов. Из-за недостаточной работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций у 4-х ВИЧ-инфицированных женщин имели место домашние роды (женская консультация КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4" - 2, женская консультация КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом № 3", ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" - по 1 случаю), вследствие чего экстренная химиопрофилактика не проведена.
В крае высокий удельный вес отказных детей, рожденных от ВИЧ+ матерей в связи с недостаточной работой акушеров-гинекологов по предупреждению не планируемой беременности и профилактике социального сиротства. За 7 мес. 2015 г. удельный вес отказных детей составил 11,9%, что на 1,2% выше показателя за аналогичный период 2014 г. Показатель по Российской Федерации - 10,3%.
В работе по профилактике перинатальной ВИЧ-инфекции отмечается ряд существенных недостатков:
- не соблюдается приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.1994 № 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ", протокол со стандартом (приказ Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 № 1511н) по диспансеризации женщин фертильного возраста (женская консультация КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4" - 1, женская консультация ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" - 1, женская консультация КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" - 2, ЗАТО г. Большой Камень - 2, КГБУЗ "Надеждинская ЦРБ" - 1, КГБУЗ "Чугуевская ЦРБ" - 1, КГБУЗ "Хорольская ЦРБ 2" - 1);
- не соблюдается приказ ДЗПК № 684-о от 16.07.2013 п. п. 2.6, 2.7 (КГБУЗ "Артемовский родильный дом");
- не соблюдается методика проведения экспресс диагностики ВИЧ-инфекции (ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр", КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4");
- нет достаточного взаимодействия по ведению ВИЧ+ женщин репродуктивного возраста врачами-инфекционистами, врачами-гинекологами женских консультаций и родильных домов (Артемовский ГО);
- недостаточна работа с женщинами по планированию семьи, по профилактике социального сиротства, недостаточное обязательное обучение женщин безопасному половому поведению в учреждениях, оказывающих гинекологическую и акушерскую помощь (женская консультация КГБУЗ "Владивостокский родильный дом № 4" - 2, ЖК КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом № 3" - 1, ЖК КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" - 1, поликлиника КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", КГБУЗ "Хасанская ЦРБ").





Приложение № 2

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ВРАЧЕЙ ЛПУ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ
НА АНТИТЕЛА К ВИЧ В РЕАКЦИИ ИФА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПРОБ
КРОВИ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

Наименование лаборатории
Действия врача КДЛ при получении положительного результата ИФА
Действия врача ЛПО, направившего беременную на обследование
Действия врача-гинеколога ЖК
Клинико-диагностические лаборатории ЛПО МР и ГО края проводит скрининговое тестирование на антитела/антигены ВИЧ 1,2
1. В бланке результата исследования (ф264у/88 ставится штамп "ат/аг ВИЧ в ИФА обнаружены" с указанием наименования тест/системы, № серии, срока годности.
2. Бланк отправляется в ЛПО, производившее взятие крови ч/з курьера.
3. Курьер ЛПО, проводившее взятие крови, получает результат исследований в КДЛ под роспись в специальном журнале
Получив результат из территориальной лаборатории "ат/аг ВИЧ в ИФА обнаружены" у беременной врач ЛПО (в том числе специализированных ЛПО) должен передать сведения о ВИЧ-позитивной беременной в ж/к по месту жительства для дальнейшего наблюдения
1. При сроке беременности до 20 недель - дождаться результата арбитражного исследования. Провести повторное исследование крови на а/т/аг ВИЧ методом ИФА. При положительном результате в арбитражном исследовании направить беременную в Центр СПИДа для назначения трехкомпонентной химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции.
2. При сроке беременности более 20 недель - незамедлительно направить беременную в Центр СПИД


3. Проба крови позитивная в ИФА направляется в КДЛ ГБУЗ ККБ № 2 Центр СПИД для проведения арбитражного (подтверждающего исследования). Срок доставки - не позднее 10 дней от момента забора крови

3. В случае отсутствия возможности у беременной приехать в г. Владивосток в ГБУЗ ККБ № 2 Центр СПИД, необходимо направить доверенное лицо для получения препаратов для трехкомпонентной терапии с целью химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции
4. При получении беременной трехкомпонентной химиопрофилактики врач-гинеколог, у которого состоит беременная на учете, организует лабораторный контроль (направляет беременную или ее кровь на исследование на СД 4 и вирусную нагрузку в ГБУЗ ККБ № 2 Центр СПИД: ч/з 1 месяц от начала приема антиретровирусных препаратов, затем ч/з 3 месяца от начала приема антиретровирусных препаратов и в 35 - 36 недель беременности)
5. При получении положительных результатов арбитражного исследования на ВИЧ-инфекцию к ведению беременной ВИЧ+ на территории подключается врач, ответственный за диспансеризацию ВИЧ-пациентов (врач-инфекционист)

1. При сомнительном результате ИБ у женщины со сроком беременности менее 20 нед. проводится консультация по телефону с врачом-гинекологом Центра СПИД. Повторное исследование крови в ИФА проводится ч/з 2 недели.
2. При сомнительном результате ИБ у женщины со сроком беременности более 20 нед. в срочном порядке направить беременную в Центр СПИД.


------------------------------------------------------------------