ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 17 июня 2015 г. № 492-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВКИ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 года № 558 "О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров" и приведения форм заявок на получение наркотических средств и психотропных веществ в соответствие с перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681, приказываю:
1. Утвердить форму заявки на получение наркотических средств и психотропных веществ Списка II (приложение № 1).
2. Утвердить форму заявки на получение психотропных веществ Списка III (приложение № 2).
3. Считать утратившими силу приказ департамента здравоохранения от 31.12.2013 № 1193-о "Об утверждении форм заявки наркотических средств и психотропных веществ".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Елисееву Е.В.

Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН





Приложение № 1
к приказу
ДЗПК
от 17.06.2015 № 492-о

(форма)

Штамп
медицинской организации ____________________________
(наименование уполномоченной
организации)

Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ Списка II
на 20_ год

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения структурного подразделения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер, дата выдачи)

Наркотические средства и психотропные вещества
Единица измерения
Количество
наименование
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке


1
2
3
4
Бупренорфин
раствор для инъекций 0,3 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Бупренорфин
Пластырь трансдермальный 35 мкг/час № 5
уп.

Бупренорфин
пластырь трансдермальный 52,5 мкг/час № 5
уп.

Бупренорфин
пластырь трансдермальный 70 мкг/час № 5
уп.

Дигидрокодеин
таблетки пролонгированного действия 60 мг № 10
уп.

Дигидрокодеин
таблетки пролонгированного действия 90 мг № 10
уп.

Дигидрокодеин
таблетки пролонгированного действия 120 мг № 10
уп.

Кетамин
раствор для в/з и в/м введения 50 мг/мл ампулы 2 мл
амп.

Морфин
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налоксон + Оксикодон
таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг + 5 мг № 20
уп.

Налоксон+Оксикодон
таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 5 мг + 10 мг № 20
уп.

Налоксон+Оксикодон
таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 10 мг + 20 мг № 20
уп.

Налоксон + Оксикодон
таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 20 мг + 40 мг № 20
уп.

Омнопон
раствор для подкожного введения 1% ампулы 1 мл
амп.

Омнопон
раствор для подкожного введения 2% ампулы 1 мл
амп.

Тримеперидин
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Тримеперидин
раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Тримеперидин
раствор для инъекций 20 мг/мл шприц-тюбик 1 мл
шт.

Тримеперидин
таблетки 0,025 № 10
уп.

Просидол
таблетки 0,02 № 10
уп.

Фентанил
раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 1 мл
амп.

Фентанил
раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 2 мл
амп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 10 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 30 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 60 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 100 мг № 20
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 12,5 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 25 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 50 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 75 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 100 мкг/час № 5
уп.


Руководитель
юридического лица _____________________ __________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.

Должностное лицо юридического лица,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ __________________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
________________ ________
(номер телефона) (дата)
--------------------------------
<*> - К заявке прилагаются расчетные нормативы по приказу МЗ РФ № 330 и обоснование расчетов (при отсутствии нормативов - анализ за 3 года) потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.





Приложение № 2
к приказу
ДЗПК
от 17.06.2015 № 492-о

(форма)

Штамп
медицинской организации ____________________________
(наименование уполномоченной
организации)

Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ Списка III
на 20__ год

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения структурного подразделения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер, дата выдачи)

Наркотические средства и психотропные вещества
Единица измерения
Количество
наименование
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке


1
2
3
4
Алпразолам
таблетки 0,25 мг № 50
уп.

Алпразолам
таблетки 1,0 мг № 50
уп.

Буторфанол
р-р для в/в и в/м введения 2 мг/мл, 1 мл
амп.

Диазепам
р-р для в/в и в/м введения 5 мг/мл, 2 мл
амп.

Диазепам
таблетки п/о и неп/о 5 мг № 20
уп.

Золпидем
таблетки п/о 10 мг № 10
уп.

Золпидем
таблетки п/о 10 мг № 20
уп.

Золпидем
10 мг/мл капли для приема внутрь 30 мл
уп.

Клоназепам
таблетки 0,5 мг № 30
уп.

Клоназепам
таблетки 2 мг № 30
уп.

Лоразепам
таблетки п/о 2,5 мг № 25
уп.

Лоразепам
таблетки п/о 1 мг № 25
уп.

Медазепам
таблетки 10 мг № 50
уп.

Мидазолам
р-р для в/в и в/м введения 5 мг/мл, 1 мл
амп.

Мидазолам
р-р для в/в и в/м введения 5 мг/мл, 3 мл
амп.

Мидазолам
р-р для в/в и в/м введения 15 мг/3 мл
амп.

Натрия оксибат
р-р для в/в и в/м введения 200 мг/мл, 5 мл
амп.

Налбуфин
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налбуфин
раствор для инъекций 10 мг/мл шприц 1 мл
шт.

Налбуфин
раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налбуфин
раствор для инъекций 20 мг/мл шприц 1 мл
шт.

Нитразепам
таблетки 5 мг № 20
уп.

Оксазепам
таблетки п/о и неп/о 10 мг № 50
уп.

Тианептин
таблетки п/о 12,5 мг № 30
уп.

Фенобарбитал
субстанция
грамм

Фенобарбитал
таблетки 100 мг № 10, 12
уп.

Фенобарбитал
таблетки 0,005 г № 10 (детский)
уп.

Хлордиазепоксид
таблетки п/о 10 мг № 50
уп.

Диазепам + Циклобарбитал
10 мг + 100 мг таблетки № 10
уп.

4101 1 - 2 (HYDRAGEL 7В1-В2)
Белковые фракции с разделением В1-В2 ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 7В1-В2)
уп.


Руководитель
юридического лица _____________________ __________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.

Должностное лицо юридического лица,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ __________________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
________________ ________
(номер телефона) (дата)
--------------------------------
<*> - К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в психотропных веществах (анализ за 3 года)


------------------------------------------------------------------