ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 16 марта 2015 г. № 167-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ
СМЕРТНОСТИ ОТ ПНЕВМОНИЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Во исполнение п. 1. Протокола совещания у заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец, в связи с высоким уровнем показателя смертности от пневмоний в Приморском крае в 2014 - 2015 годах приказываю:
1. Главным врачам краевых государственных организаций здравоохранения:
1.1. Провести анализ смертности (летальности в стационарных, учреждениях) каждого случая от пневмоний за 12 месяцев 2014 года и январь - март 2015 года.
Срок - до 28 марта 2015 года.
1.2. Разработать план мероприятий по снижению смертности (летальности в стационарных) учреждениях от пневмоний на 2015 - 2016 годы (указать конкретные меры, сроки исполнения, показатели смертности (летальности), факт 2014 года и планируемые на 2015 и 2016 годы) (приложение № 1).
Срок - до 30.03.2015.
1.3. Предоставить в ГАУЗ "Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр" план мероприятий по снижению смертности (летальности в стационарных) учреждениях от пневмоний на 2015 - 2016 годы (указать конкретные меры, сроки исполнения, показатели смертности (летальности), факт 2014 года и планируемые на 2015 и 2016 годы) в соответствие с приложением № 2.
Срок - до 30.03.2015.
1.3.1. Обеспечить предоставление абсолютных чисел и показателей смертности от пневмоний среди прикрепленного населения поквартально в ГАУЗ ПКМИАЦ.
Срок - ежеквартально,
до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
1.4. Принять меры по повышению информированности населения о рисках осложнений при позднем обращении при пневмонии:
1.4.1. Организовать проведение массовых мероприятий по пропаганде здорового образа жизни:
31 мая - Всемирный день без табака;
1.5. Организовать работу терапевтической и пульмонологической служб в соответствии с действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи при пневмонии, приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 916н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", приказом ДЗПК от 14.05.2012 № 599-о "О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с заболеваниями бронхо-легочной системы в Приморском крае в рамках программы "Модернизация здравоохранения Приморского края на 2011 - 2012 годы", приказом ДЗПК от 11.04.2014 № 291-о "О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с заболеваниями бронхо-легочной системы в Приморском крае".
Срок - немедленно.
1.6. Обеспечить исполнение в медицинских организациях СП 3.1.2.3116-13 "Профилактика внебольничных пневмоний", МУК 4.2.3115-13 "Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний", МУ 3.1.2.3047-13 "Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями".
Срок - немедленно.
1.7. Обеспечить неотложное клинико-инструментальное обследование пациентов при подозрении на пневмонию (приложение № 3).
1.8. Обеспечить своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, в том числе стартовую антибактериальную терапию пациентам с пневмониями в первые три часа после госпитализации, и оценку эффективности лечения (приложение № 4).
1.9. Обеспечить своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии лиц из группы риска неблагоприятного исхода заболевания (приложение № 5).
2.0. Обеспечить применение стратификации риска летального исхода (по M.J.Fine) в деятельности врачей (приложение № 6).
2.1. Организовать своевременную вакцинацию против гриппа лиц из группы риска (приложение № 7).
2.2. Организовать вакцинацию пневмококковой вакциной лиц из группы риска (приложение № 8).
2.3. Организовать проведение аутопсии всех пациентов в случае наступления летального исхода от пневмонии.
Срок - немедленно.
2.4. Принять меры по повышению качества диспансерного наблюдения и ведения пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких и бронхиальной астмой.
Срок - немедленно.
2.5. Обеспечить при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения:
2.5.1. 100% своевременность взятия на диспансерный учет лиц с впервые выявленными заболеваниями: бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких.

2.5.2. Организовать деятельность кабинетов (отделений) отказа от курения профилактики в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении в соответствии с п. 7 приказа МЗ РФ № 543н приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".
2.5.3. Организовать школы в каждой поликлинике, на ФАПах для больных хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой с обучением методам самоконтроля, оказания первой доврачебной медицинской помощи, методам самооздоровления.

2. Краевому центру медицинской профилактики (Сойхер):
2.1. Обеспечить предоставление методических материалов, контроль и сбор информации по итогам проведения массовых мероприятий по пропаганде здорового образа жизни.
3. Главному врачу ГАУЗ "Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр" (Волкова):
3.1. Организовать предоставление сводной итоговой информации:
3.1.1. О медицинских организациях, предоставивших и не предоставивших планы по снижению смертности (летальности) в медицинских организациях от пневмоний.
Срок до 10.04.2015.
3.1.2. Показателей смертности (летальности в медицинских организациях) от пневмоний, прогнозируемых учреждениями поквартально в течение 2015 года, в департамент здравоохранения в отдел организации медицинской помощи взрослому населению (pavlikova_na@primorsky.ru) (приложение № 2).
Срок - ежеквартально,
до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
3.1.3. Продолжить ежемесячный мониторинг летальных исходов от пневмоний с предоставлением извещений о летальном исходе ГАУЗ ПКМИАЦ электронной почтой, согласно приказа ДЗПК от 11.04.2014 № 291-о "О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с заболеваниями бронхо-легочной системы в Приморском крае.
Срок - до 2 числа месяца, следующего за отчетным.
4. Главному внештатному пульмонологу департамента здравоохранения Приморского края (Киняйкин):
4.1. Обеспечить предоставление анализа смертности от пневмоний по результатам ежемесячного мониторинга начальнику отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения Приморского края О.Д. Механцевой и главному специалисту-эксперту отдела организации медицинской помощи взрослому населению Н.А. Павликовой.
Срок - до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Контроль за исполнением данного приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения Приморского края О.Д. Механцеву и начальника организации медицинской помощи женщинам и детям Е.М. Ибрагимову.

И.о. директора департамента
Т.Л.КУРЧЕНКО





Приложение № 1
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ

№ п/п
Наименование мероприятия
Критерии <*>
Ответственный исполнитель
Сроки исполнения




2015 г.
2016 г.

--------------------------------
<*> - прописать конкретные показатели, которые будут достигнуты, абсолютные числа и показатели на 1000 населения.





Приложение № 2
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

ПРОГНОЗ НА 2015 ГОД


Факт, абс.
Прогноз на 2015 год
2014 г., факт
2015 г., план
Январь - март
Май - июнь
Июль - сентябрь
Октябрь - декабрь
Смертность (летальность) от пневмоний в МО (промилле)






Смертность от пневмоний в МО на дому (промилле)






Летальность (промилле)











Приложение № 3
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

ВЫПОЛНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МИНИМУМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. В амбулаторных условиях: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, общий анализ крови.
2. В условиях стационара:
- рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);
- бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков (у всех госпитализированных пациентов);
- бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков (при тяжелом течении ВП);
- сатурация кислорода (при тяжелом течении внебольничной пневмонии).
3. Показания к компьютерной томографии органов грудной клетки:
- наличие типичной клинической картины при отсутствии инфильтрации на рентгенограмме;
- подозрение на осложнение (абсцедирование) - отрицательная динамика при контрольном рентгенологическом исследовании;
- необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими сходные проявления.





Приложение № 4
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

1. Адекватный выбор стартового режима антибактериальной терапии.
1.1. В амбулаторных условиях:
в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

Группа
Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте < 60 лет без сопутствующих заболеваний
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь
Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте => 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
Амоксициллин/клавуланат внутрь + макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь или новый фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

1.2. В условиях стационара: в зависимости от тяжести внебольничной пневмонии.

Группа
Препараты выбора
Комментарий
Пневмония нетяжелого течения
Цефалоспорин III поколения в/в + макролид в/в или Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в сифлоксацин) в/в
Предпочтительна ступенчатая терапия
Пневмония тяжелого течения
Цефалоспорин III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/в + макролид в/в или новый фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорин III поколения в/в при отсутствии эффекта - новый фторхинолон в/в + карбапенемы (меронем, тиенам) в/в

1.3. Использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов. Переход с парентерального на пероральный способ введения антибактериального препарата возможен на 3 - 4 день при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания.
2. Оценка эффективности и продолжительности антибактериальной терапии.
В амбулаторных условиях: должна проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение интоксикации, одышки. В случае отсутствия эффекта необходимо пересмотреть тактику АБТ, повторно оценить целесообразность госпитализации.

Препараты на 1 этапе лечения
Препараты на 2 этапе лечения
Амоксициллин
Макролиды
Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам
Макролиды, Респираторные фторхинолоны
Макролиды
Бензилпенициллин, Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны

Продолжительность антибактериальной терапии:
составляет 7 - 10 дней, при подозрении на "атипичные" возбудители до 14 дней, прием антибиотика может быть прекращен при стойкой нормализации температуры на протяжении 3 - 4 дней, отсутствии интоксикации, ДН, гнойной мокроты, положительной динамике лабораторных симптомов.
В условиях стационара: должна проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения. Критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение интоксикации, дыхательной недостаточности. Если сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии.

Препараты на 1 этапе лечения
Препараты на 2 этапе лечения
Ампициллин
Заменить на или добавить макролид. При тяжелой ВП заменить на цефалоспорин III поколения + макролид
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим
Добавить макролид
Цефалоспорины III поколения
Добавить макролид

При неэффективности антибактериальной терапии:
- на 2 этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.
С этой целью целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять исследования:
- клинический анализ крови (при поступлении, на 2 - 3 день, после окончания АБТ);
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина - при поступлении, через 1 неделю при наличии изменений или ухудшении состояния);
- исследование газов артериальной крови (при тяжелой ВП - ежедневно до нормализации показателей);
- рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении и через 2 - 3 недели после начала лечения, при ухудшении состояния в более ранние сроки).
Продолжительность антибактериальной терапии.
- при нетяжелой ВП составляет 7 - 10 дней;
- при тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней;
- при подозрении на "атипичные" возбудители - до 14 дней;
- при пневмонии, вызванной энтеробактериями или стафилококком - 14 - 21 день.
Прием антибиотика может быть прекращен при стойкой нормализации температуры на протяжении 3 - 4 дней, отсутствии интоксикации, ДН, гнойной мокроты, положительной динамике рентгенологических и лабораторных симптомов.





Приложение № 5
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ
ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВОДА В ОТДЕЛЕНИЕ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Рациональный выбор места лечения пациента определяется с использованием шкалы CRB-65, при этом оцениваются следующие параметры (да - 1 балл, нет - 0 баллов):
- нарушение сознания (С);
- ЧД > 30/мин(R);
- САД < 90, ДАД < 60 мм рт. ст. (В);
- возраст => 65 лет (65).
0 баллов - показано амбулаторное лечение;
1 - 2 балла - наблюдение и оценка в стационаре;
3 - 4 балла - неотложная госпитализация.
2. Показания к консультации реаниматолога для перевода в ОРИТ:
- частота дыхания больше 30 в 1 минуту;
- систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.;
- SaO2 (сатурация кислорода) < 90 мм рт. ст.;
- двух- или многодолевое поражение легких;
- нарушение сознания;
- наличие внелегочного очага инфекции (менингит, перикардит и др.);
- острая почечная недостаточность (анурия, креатинин > 176,7 мкмоль/л, мочевина > 7,0);
- лейкопения ;
- гемоглобин < 100 г/л;
- гематокрит < 30%.
3. Показания к проведению кислородотерапии и мониторинга SaO2 (пульсоксиметрия):
- РаО2 < 60 мм рт. ст. и - SaO2 < 90 мм рт. ст.





Приложение № 6
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ РИСК ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
(СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА) (ПО M.J.FINE)

Характеристика признака
Баллы
Демографические факторы

Возраст, годы
Число лет - 10
- мужчины

- женщины

Пребывание в домах ухода
+10
Сопутствующая патология

- новообразования
+10
- заболевания печени
+20
- застойная сердечная недостаточность
+10
- цереброваскулярные расстройства
+10
- заболевания почек
+10
- наличие выпота в плевральной области
+10
Результаты физикального обследования

- нарушение сознания
+20
- частота дыхания больше 30 в 1 мин.
+20
- систолическое АД < 90 мм рт. ст.
+20
- температура тела < 35 градусов Цельсия или > 40 градусов Цельсия
+15
- пульс > 125 в 1 мин.
+10
Лабораторные данные

- рН < 7,35
+30
- мочевина крови > 10,7 мм/л
+20
- натрий < 130 ммоль/л
+20
- глюкоза крови > 14 ммоль/л
+10
- гематокрит < 30%
+10
- РаО2 < 60 мм рт. ст.
+10

Стратификация факторов риска

Риск
Класс
Баллы
Летальность, %
Низкий

-
0,1
Низкий

< 70
0,6
Низкий

71 - 90
2,8
Средний

91 - 130
8,2
Высокий

>
29,2





Приложение № 7
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

ГРУППЫ РИСКА,
НУЖДАЮЩИЕСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ВАКЦИНАЦИИ
ПРОТИВ ГРИППА

- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах для престарелых;
- пациенты с хроническими бронхолегочными (ХОБЛ, БА) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- женщины во II и III триместрах беременности;
- взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния;
- персонал больниц и амбулаторных учреждений;
- сотрудники отделений длительного ухода;
- члены семей лиц, входящих в группы риска;
- медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группу риска.





Приложение № 8
к приказу
ДЗПК
от 16.03.2015 № 167-о

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ КОМИТЕТА СОВЕТНИКОВ
ПО ИММУНИЗАЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ (ACIP)

Популяции, которым рекомендована вакцинация
Степень доказательности
Пациенты в возрасте > 65 лет без иммунодефицита
А
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с хроническими заболеваниями:

- сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии);
А
- легких (например, ХОБЛ);
А
- сахарным диабетом;
А
- алкоголизмом;
В
- печени (цирроз)
В
- ликвореей;
В
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)
А
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, живущих в определенных условиях окружающей среды (Северные районы)
С
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте > 2 лет, включая пациентов с:
- ВИЧ-инфекцией;
- лейкемией;
- болезнью Ходжкина;
- множественной миеломой;
- генерализованными злокачественными новообразованиями;
- на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию);
- хронической почечной недостаточностью;
- нефротическим синдромом;
- органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга
С


------------------------------------------------------------------